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嚴浩輝醫師(香港註冊中醫師),嚴醫師2005 年於香港大學中醫全科學士學位畢業。

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腎膀胱病證 - 水腫- 中醫分型

分證論治

『陽水』

風水氾濫
症狀:浮腫起於眼瞼,繼則四肢及全身皆腫,甚者眼瞼浮腫,眼合不能開,來勢迅速,多有惡寒發熱,肢節痠痛,小便短少等症。偏於風熱者,伴咽喉紅腫疼痛,口渴,舌質紅,脈浮滑數。偏於風寒者,兼惡寒無汗,頭痛鼻塞,咳喘,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚,此型亦可見沉脈。
治法:疏風清熱,宣肺行水。
方藥:越婢加術湯。

方用麻黃宣散肺氣,發汗解表,以去其在表之水氣;生石膏解肌清熱;白朮、甘草、生薑、大棗健脾化濕,有崇土製水之意。可酌加浮萍、茯苓、澤瀉,以助宣肺利小便消腫之功。若屬風熱偏盛,可加連翹、桔梗、板藍根、鮮白茅根以清熱利咽,解毒散結,涼血止血;若風寒偏盛,去石膏加蘇葉、桂枝、防風,以助麻黃辛溫解表之力;若咳喘較甚,可加杏仁、前胡,以降氣定喘;若見汗出惡風,為衛氣已虛,則用防己黃芪湯加減,以助衛解表;若表證漸解,身重而水腫不退者,可按水濕浸漬型論治。

鮮浮萍草,數量不拘,煎水洗浴。用於急性腎炎初期,全身浮腫,頭面尤劇者。以汗出為佳,汗出後宜避風寒,切勿受涼。


濕毒浸淫
症狀:身發瘡痍,甚則潰爛,或咽喉紅腫,或乳蛾腫大疼痛,繼則眼瞼浮腫,延及全身,小便不利,惡風發熱,舌質紅,苔薄黃,脈浮數或滑數。
治法:宜肺解毒,利尿消腫。
方藥:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲

前方中麻黃、杏仁、梓白皮(以桑白皮代)等宣肺行水,連翹清熱散結,赤小豆利水消腫;後方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。

若膿毒甚者,當重用蒲公英、紫花地丁;若濕盛糜爛而分泌物多者,加苦參、土茯苓、黃柏;若風盛而瘙癢者,加白鮮皮、地膚子;若血熱而紅腫,加丹皮、赤芍;若大便不通,加大黃、芒硝。


水濕浸漬
症狀:全身水腫,按之沒指,小便短少,身體困重,胸悶腹脹,納呆,泛惡,苔白膩,脈沉緩,起病較緩,病程較長。
治法:健脾化濕,通陽利水。
方藥:胃苓湯合五皮飲

前方以白朮、茯苓健脾化濕,蒼朮、厚朴、陳皮健脾燥濕,豬苓、澤瀉利尿消腫,肉桂溫陽化氣行水;後方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生薑皮健脾化濕,行氣利水。若上半身腫甚而喘,可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。


濕熱壅盛
症狀:遍體浮腫,皮膚繃急光亮,胸脘痞悶,煩熱口渴,或口苦口粘,小便短赤,或大便乾結,舌紅,苔黃膩,脈滑數或沉數。
治法:分利濕熱。
方藥:疏鑿飲子。

方中羌活、秦艽疏風解表,使在表之水從汗而疏解;大腹皮、茯苓皮、生薑協同羌活、秦艽以去肌膚之水;澤瀉、木通、椒目、赤小豆,協同商陸、檳榔通利二便,使在裡之水邪從下而奪。疏表有利於通裡,通裡有助於疏表,如此上下表裡分消走洩,使濕熱之邪得以清利,則腫熱自消。若腹滿不減,大便不通者,可合己椒藶黃丸,以助攻瀉之力,使水從大便而洩;若症見尿痛、尿血,乃濕熱之邪下注膀胱,傷及血絡,可酌加涼血止血之品,如大小薊、白茅根等;若腫勢嚴重,兼見氣粗喘滿,倚息不得平臥,脈弦有力,系胸中有水,可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通,以瀉肺行水,上下分消;若濕熱久羈,化燥傷陰,症見口燥咽干、大便乾結,可用豬苓湯以滋陰利水。

至於攻逐,原為治療陽水的一種方法,即《內經》「去菀陳壟」之意。但應慎用,只宜於水勢壅盛,症見全身高度浮腫,氣喘,心悸,腹水,小便不利,大便不通或乾結,畏食,脈沉有力,正氣尚旺,他法無效的患者。此時應抓住時機,急則治其標,用攻逐之法以直奪其水勢,使水邪速從大小便而去,可選用十棗湯。俟水退後,再議調補,以善其後。

黑白丑各65g,紅糖125g,老薑500g,大棗60g,研極細末或搗爛泛丸,每日3次,分3天服完。對於腎病水腫消水效果良好,但不鞏固。


陰水

脾陽虛衰
症狀:身腫,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復,脘腹脹悶,納減便溏,食少,面色不華,神倦肢冷,小便短少,舌質淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。
治法:溫陽健脾,化氣利水。
方藥:實脾飲。

方中乾薑、附子、草果仁溫陽散寒化氣,白朮、茯苓、炙甘草、生薑、大棗健脾益氣,大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕,木香、厚朴、大腹皮理氣行水。水濕過盛,腹脹大,小便短少,可加蒼朮、桂枝、豬苓、澤瀉,以增化氣利水之力。若症見身倦氣短,氣虛甚者,可加生黃芪、人參以健脾益氣。

尚有一種浮腫,由於長期飲食失調,攝人不足,或脾胃虛弱,失於健運,精微不化,而見面色萎黃,遍體輕度浮腫,晨起頭面腫甚,動久坐久下肢腫甚,能食而倦怠無力,大便或溏,身腫而小便正常或反多,脈軟弱。此與上述脾陽虛衰,水溢莫制有所不同,乃由脾氣虛弱,清陽不升,轉輸無力所致,治宜益氣昇陽,健脾化濕,可用參苓白朮散加減。加黃芪、桂枝,以助益氣昇陽化濕之力;陽虛者加附子、補骨脂溫腎助陽,以加強氣化。並應適當注意營養,可用黃豆、花生佐餐,作為鋪助治療,多可調治而愈。


腎陽衰微
症狀:面浮身腫,腰以下為甚,按之凹陷不起,心悸,氣促,腰部冷痛酸重,尿量減少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色咣白或灰滯,舌質淡胖,苔白,脈沉細或沉遲無力。
治法:溫腎助陽,化氣行水。
方藥:濟生腎氣丸真武湯

腎為水火之髒,根據陰陽互根原理,善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮,故用六味地黃丸以滋補腎陰;用附子、肉桂溫補腎陽,兩藥配合,則補水中之火,溫腎中之陽氣;用白朮、茯苓、澤瀉、車前子通利小便;生薑溫散水寒之氣;白芍開陰結,利小便,牛膝引藥下行,直趨下焦,強壯腰膝。

若心悸,唇紺,脈虛或結或代,乃水邪上犯,心陽被遏,瘀血內阻,宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭,以溫陽化瘀;若先見心悸,氣短神疲,形寒肢冷,自汗,舌紫暗,脈虛數或結或代等心陽虛衰證候,後見水腫諸症,則應以真武湯為主,加人參、桂枝、丹參、澤蘭等,以溫補心腎之陽,化瘀利水。若見喘促,呼多吸少,汗出,脈虛浮而數,是水邪凌肺,腎不納氣,宜重用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨,以防喘脫之變。

本證纏綿不癒,正氣日衰,復感外邪,症見惡寒發熱,腫勢增劇,小便短少,此時可按風水治療,但應顧及正氣虛衰的一面,不可過用表藥,以麻黃附子細辛湯合五皮飲為主加減,酌加黨參、黃芪、菟絲子等補氣溫腎之藥,扶正與祛邪並用。

若病至後期,因腎陽久衰,陽損及陰,可導致腎陰虧虛,症見水腫反覆發作,精神疲憊,腰酸遺精,口燥咽干,五心煩熱,舌紅少苔,脈細數,治宜滋補腎陰為主,兼利水濕,但滋陰不宜過於涼膩,以防匡助水邪,傷害陽氣,可用左歸丸加澤瀉、茯苓等治療。

若腎陰久虧,水不涵木,肝腎陰虛,肝陽上亢,上盛下虛,症見面色潮紅,頭暈頭痛,心悸失眠,腰酸遺精,步履飄浮無力,或肢體微顫等,治宜育陰潛陽,用左歸丸加介類重鎮潛陽之品珍珠母、牡蠣、龍骨、鱉甲等治療。

脾陽虛衰證與腎陽虛衰證往往同時出現,而表現為脾腎陽虛,水濕氾濫,因此健脾與溫腎兩法常同時並進,但需區別脾腎虛的輕重主次,施治當有所側重。

水腫日久,瘀血阻滯,其治療常配合活血化瘀法,取血行水亦行之意,近代臨床上常用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等,實踐證明可加強利尿效果。

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